道路危险货物运输经营申请表
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受理申请机关专用
道路危险货物运输经营申请表
说明
1.本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请从事道路危险货物运输经 营或者非经营性道路危险货物运输应当向上海市道路运输管理局或上海市浦东新区建设和交通委员会提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第6页）。
2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从上海交通网（jtw.sh.gov.cn)下载打印。
3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。
申请人基本信息
申请人名称（章）（要求填写企业（公司）全称 ）：
统一社会信用代码：
负责人姓名： 负责人手机号码：
经办人姓名： 经办人手机号码：
通 信地 址：
邮 编 ： 电 话：
电 子邮 箱 ：
申请许可内容（申请的填写）：
一、 □经营性 □非经营性
二、类项
□1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 □1.4 项
□1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项
□2.3 项 □第3类 □4.1 项 □4.2 项
□4.3 项 □5.1 项 □5.2 项 □6.1 项
□6.2 项 □第8类（强） □第8类（弱） □第9类
□剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物 □剧毒化学品除外
三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】
注：1、请在所申请类项前的□中打√；单独按品名申请的，请在品名栏写明。2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路运输经营许可证》或《道路危险货物运输许可证》经营（运输）范围内标注“剧毒化学品除外”。
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申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经营（运输）范围的填写）
□经营性 □非经营性
1.现从事的道路危险货物运输经营范围
一、类项
□剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物 □剧毒化学品除外
二、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】
2.拟申请的道路危险货物运输经营（运输）范围
一、类项
二、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】
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危险货物运输车辆信息
已购置危险货物运输车辆情况
序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（t）核定载质量（t）车轴数车辆外廓长宽高(cm)罐体容积（L）拟用罐式车辆运输的危险货物中密度大的货物品名及密度（kg/m³）是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置及智能视频监控装置1 2 3 4 5 6表格不够，可另附表填写
拟购置危险货物运输车辆情况
序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（t）核定载质量（t）车轴数车辆外廓长宽高（cm）罐体容积（L）拟用罐式车辆运输的危险货物中密度大的货物品名及密度（kg/m³）是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置及智能视频监控装置1 2 3 4 5 6表格不够，可另附表填写
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如申请扩大经营（运输）范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。
现有危险货物运输车辆情况
序号道路运输证号厂牌型号车牌号车辆类型车辆技术等级总质量（t）核定载质量（t）车轴数车辆外廓长宽高（cm）罐体容积（L）拟用罐式车辆运输的危险货物中密度大的货物品名及密度（kg/m³）是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置及智能视频监控装置1 2 3 4 5 6表格不够，可另附表填写
设备情况
配备情况所有权现场核查情况（此栏由运管机构填写）环境保护设备1 2 消防设备 安全防护设备1 2 3 4“安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备
停车场地情况
停车场地地址 停车场地面积 所有权自有□，租借□：期限 拟投入车辆数量剧毒化学品专用车辆爆炸品专用车辆罐式专用车辆其它合计 停车场地的GPS经纬度 ； ； ； 。
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拟聘用从业人员情况
序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
表格不够，可另附表填写
注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏
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申请材料核对表
请在所提供的申请材料前□内用“√”填注
□1. 《道路危险货物运输经营申请表》（本表）
□2. 委托人（法定代表人）、被委托人（经办人）的身份证明
□3. 《营业执照》或《事业单位法人证书》
□4. 《道路运输经营许可证》正、副本或《道路危险货物运输许可证》、单位基本情况证明（市安监部门批准设立的生产、使用、储存危险化学品的企业，申请非经营性的，须提供市安监部门颁发的危险化学品生产、使用等证明；或者有特殊需求的科研、**等企事业单位，须提供能证明科研、**等企事业单位性质或者业务范围的有关材料。）
□5. 《机动车行驶证》（备注：已购置专用车辆、设备的，须提交）
□6. 《道路运输车辆综合性能检验报告单》或《机动车安全技术检验报告》（备注：已购置专用车辆、设备的，须提交；检测日期为2020年12月31日（含）之前的，提交《道路运输车辆综合性能检验报告单》；检测日期为2021年1月1日之后的，提交《机动车安全技术检验报告》。）
□7. 《上海市道路运输车辆燃料消耗量达标车型核查报告》（备注：已购置的，柴油、汽油为单一燃料且总质量>3500kg的新车，须提供）
□8. 罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告等材料（备注：已购置专用车辆、设备的，涉及罐式专用车辆的须提交；材料包括罐体检测报告、运输介质为汽油的槽罐车的油气回收装置检验报告、交通部规定的装运17种货物须加装紧急切断阀的装置检验报告）
□9. 《危险货物道路运输拟投入车辆、设备承诺书》（备注：未购置专用车辆、设备的，须提交）
□10. 卫星定位装置及智能视频监控装置安装服务合同
□11. 《道路危险货运从业人员从业资格证》（备注：已聘用从业人员的，须提交）
□12. 《机动车驾驶证》（备注：已聘用驾驶员的，须提交）
□13. 《拟聘用危险货物运输从业人员承诺书》（备注：拟聘用驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，须提交）
□14. 通讯工具配备情况书
□15. 主要负责人、专职安全生产管理人员证书
□16. 停车场地土地使用证
□17. 停车场地租借合同
□18. 停车场地平面图
□19. 停车场地照片
□20. 停车场地消防合格证明
□21. 《相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单》
□22. 企业章程文本
23. 安全生产管理制度
□（1）企业主要负责人、安全管理部门负责人、专职安全管理人员安全生产责任制度
□（2）从业人员安全生产责任制度
□（3）安全生产监督检查制度
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□（4）安全生产教育培训制度
□（5）从业人员、专用车辆、设备及停车场地安全管理制度
（6）应急救援预案制度：
□1）交通事故应急救援预案制度
□2）自然灾害应急救援预案制度
□3）公共卫生应急救援预案制度
□4）其他突发公共事件应急救援预案制度
以上各应急救援预案应包括报告程序、应急指挥、应急车辆和设备的储备以及处置措施
□（7）安全生产作业规程
□（8）安全生产考核与奖惩制度
□（9）安全事故报告、统计与处理制度
□（10）动态监控管理相关制度：
□1）系统平台的建设、维护及管理制度
□2）车载终端安装、使用及维护制度
□3）监控人员岗位职责及管理制度
□4）交通违法动态信息处理和统计分析制度
□5）其他需要建立的制度
只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理。
声明
我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠，申请的专用车辆均是自有专用车辆，无“挂靠”车辆。
我知悉如此表中有故意填写的虚假信息或专用车辆用于“挂靠”经营，我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销。
我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定。
负责人签名 ： 日期：
负责人职位 ：
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授 权 委 托 书
委托人姓名：
身份证明类别： 身份证明号码：
联系地址：
联系： 邮编：
注：委托人指法定代表人或企业负责人。
受委托人姓名：
身份证明类别： 身份证明号码：
联系地址：
联系： 邮编：
现委托 作为代理人，办理______ ___________（申请企业名称）关于申请 （申请事项名称） 的事宜，并对其所提交申请材料的准确性、真实性负法律责任。委托期限为： 年 月 日至 年 月 日。委托权限如下：
。
申请企业（公章）： 委托人（签字）：
委托日期： 年 月 日
注：
1.本委托书应完整填写，不得缺项；
2.经办人为法定代表人本人的，不用提交本委托书，但应提交身份证明复印件；
3.法定代表人委托他人办理的，须提交本委托书原件，及委托人、受委托人身份证明复印件；
4.设立分公司的，委托人为分公司负责人。